Dlaczego funkcja jest ważniejsza od treści – korzenie terapii akceptacji i zaangażowania

Podstawę teorii i interwencji w ACT stanowi model elastyczności psychologicznej, który wywodzi się z kontekstualnej nauki o zachowaniu (contextual behavioral science, CBS), a jego korzenie sięgają funkcjonalnego kontekstualizmu (functional contextualism, FC). Poniższy artykuł wyjaśnia, czym jest model elastyczności psychologicznej oraz na czym polega “kontekstualność” terapii akceptacji i zaangażowania, przybliżając założenia nurtów – filozoficznego (FC) i badawczego (CBS) – leżących u podstaw ACT.

O modelu elastyczności psychologicznej

Istotą elastyczność psychologicznej jest zdolność do swobodnego wyboru działania, zgodnego z celami i wartościami jednostki, przy jednoczesnym braku sztywnej zależności od towarzyszących temu myśli, emocji i wrażeń – za czym stoi elastyczne ustosunkowanie do aktualnych przeżyć  (Hayes i in., 2013).  Poprzez wartości rozumie się swobodnie wybrane, werbalnie skonstruowane konsekwencje trwających, dynamicznych, ewoluujących wzorców aktywności, które ustanawiają dominujące czynniki wzmacniające dla tej aktywności – nierozerwalnie związane z zaangażowaniem w ceniony wzorzec zachowania. W tym ujęciu „wartościowym” określa się to, co jest zgodne z wartościami jednostki.

Elastyczność psychologiczną można także określić jako zdolność do pełnego, świadomego kontaktu z chwilą obecną oraz do zmiany lub kontynuacji zachowania, jeśli służy to wartościowym celom (Masuda i in., 2009). Jednocześnie warte podkreślenia jest znaczenie dostrzegania specyficznych kontekstów, w których bycie elastycznym jest kluczowe dla zdrowego funkcjonowania, a są to najczęściej sytuacje stanowiące wyzwanie i wywołujące stres, które w przeciwnym razie zakłócałyby życie w zgodzie z wartościami. Zgodnie z teorią elastyczności psychologicznej, nie zakłada się, że zmniejszenie dystresu jest pożądanym wynikiem reakcji regulacyjnej. Jest ono funkcjonalne tylko w takim stopniu, w jakim ułatwia to dążenie do znaczącego i wartościowego życia (Hayes i in., 2004).

Elastyczność psychologiczna jako konstrukt kontekstualny

W tym sensie jest to konstrukt kontekstualny, że dotyczy on stosunku jednostki do jej myśli, wspomnień, uczuć, doznań cielesnych, a nie samej treści tych wydarzeń (Zang i in., 2018). Dlatego centralnym elementem analizy psychopatologii w ACT nie jest treść zachowań, ale ich funkcja. O braku elastyczności mówimy w sytuacji, w której jednostka przejawia sztywną zależność od swoich stanów emocjonalnych oraz podejmuje z nimi walkę. Zachowanie to prowadzi do zawężania repertuaru behawioralnego i utraty poczucia sensu podejmowanych działań (Hayes i in., 2013). Elastyczność psychologiczna jednostki określa zatem jej ustosunkowanie do aktualnych przeżyć. Może być ono sztywne i automatyczne lub elastyczne i świadome. O sztywnym i zautomatyzowanym ustosunkowaniu mówimy w przypadku nieelastycznej zależności od swoich stanów emocjonalnych oraz dążeń do kontrolowania ich, co skutkuje zawężeniem repertuaru behawioralnego, a zachowania jednostki stają się wówczas uzależnione od myśli, emocji i wrażeń. Im niższą elastycznością psychologiczną dysponuje dana osoba, tym wpływ ten jest większy. Ustosunkowanie bardziej elastyczne i świadome uwidacznia się w zdolności jednostki do świadomego obserwowania, czy to, co aktualnie przeżywa – jej myśli, emocje i wrażenia – są wspierające w podejmowaniu działań zgodnych z jej wartościami, czy wręcz przeciwnie – oddalają ją od nich. Elastyczność psychologiczna wyraża się zatem w otwartej, akceptującej postawie wobec własnych doświadczeń, jak również w świadomości występujących okoliczności, która pozwala decydować o podejmowanych działaniach w odniesieniu do sytuacji kontekstowej. Stanowi ona więc świadomy kontakt z chwilą obecną i w zależności od tego, na co pozwala sytuacja, zmianę lub trwanie w zachowaniu w służbie wybranych wartości.

Skuteczność

Liczba badań nad elastycznością psychologiczną i powiązanymi z nią konstruktami wzrosła gwałtownie w ostatnich latach, wskazując na centralną rolę elastyczności psychologicznej w zdrowym funkcjonowaniu. Większość z nich prowadzona jest w kontekście terapii akceptacji i zaangażowania, dla której ów model stanowi podstawę teorii i interwencji. Wykazują one związek braku elastyczności psychologicznej z występowaniem m.in. depresji, lęku, stresu, nadużywania substancji psychoaktywnych, negatywnego obrazu ciała, zaburzeń odżywiania (np. Bluett i in., 2016; de Boer i in., 2014; Lloyd i in., 2013; Luoma i in., 2010). Chociaż badania nad korzyściami płynącymi z wysokiej elastyczności psychologicznej są mniej liczne, dane wskazują na związek pomiędzy elastycznością psychologiczną a współczuciem dla samego siebie, wydajnością i satysfakcją z pracy oraz ogólnym samopoczuciem (np. Bond i in., 2006; Kashdan i Rottenberg, 2010; Yadavaia i in., 2014). Badania skuteczności ACT, wykorzystującej model elastyczności psychologicznej, wskazują na skuteczność w leczeniu m.in. depresji, przewlekłego bólu, lęku, zespołu stresu pourazowego, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (Arch i in., 2012; Gaudiano i Herbert, 2006; Twohig i in., 2010; Hayes i in., 2016). Przeprowadzony został także przegląd badań nad elastycznością psychologiczną jako mediatorem efektów terapii akceptacji i zaangażowania. Większość z nich wykazuje, że podczas procesu obserwuje się jednoczesny wzrost elastyczności psychologicznej i efektów terapii – obie zmiany korelują ze sobą. Wiele badań sugeruje, że zmiany w elastyczności psychologicznej występują wcześniej niż zmiany w objawach, a zatem nie są jedynie korelatem czy konsekwencją redukcji objawów (Ciarrochi i in., 2010).

O funkcjonalnym kontekstualizmie

U podstaw elastyczności psychologicznej leży przekonanie, że temu samemu doświadczeniu lub zachowaniu, występującemu w odmiennych warunkach można nadać odmienne znaczenie. Wyłania się z niego ważna teza, mówiąca o braku obiektywnie “dobrych” i “złych” myśli, emocji oraz wrażeń i stanowi ona o niemożności ocenienia tych doświadczeń w oderwaniu od kontekstu ich występowania. Założenie to wyprowadzone zostało funkcjonalnego kontekstualizmu (functional contextualism, FC), będącego podejściem, zgodnie z którym każde wydarzenie interpretowane jest jako trwający akt nierozerwalnie związany z aktualnym i historycznym kontekstem (Hayes i in., 2013). W tym podejściu akt (działanie) rozumie się jako zachowanie, obejmujące także myślenie i odczuwanie.

Podstawową tezą kontekstualizmu stosowaną w psychologii jest interpretowanie zachowania w kontekście – odzwierciedla ona ideę, że badanie jakiegokolwiek zjawiska wymaga od badacza, by zobaczył, jak odnosi się ono do konkretnego kontekstu i jak jest w nim usytuowane. Zatem dla modeli takich jak model elastyczność psychologicznej, opartych na założeniach FC, kluczowa jest świadomość, że do określenia znaczenia lub funkcji zachowania zasadnicza jest znajomość jego kontekstu. To samo zachowanie w różnych kontekstach może bowiem pełnić zupełnie inne funkcje (Pepper, 1942; Hayes i in., 2013).

Każde zachowania wydarza się w określonych warunkach, na nie natomiast składają się zarówno okoliczności prywatne – obserwowalne tylko przez osobę doświadczającą, niedostępne innym obserwującym, jak i publiczne – możliwe do zaobserwowania przez innych obserwujących. Warunkami prywatnymi mogą być np. myśli, emocje i doznania somatyczne, natomiast warunki publiczne dotyczą np. czasu, miejsca, obecności i zachowań innych osób. Podejście kontekstualne oparte jest zatem nie na treści, a na kontekście społecznym, psychologicznym i sytuacyjnym, który reguluje wpływ myśli i emocji na zachowanie (Zang i in., 2018). Uznanie, że zachowanie ma znaczenie tylko w kontekście, jest bowiem kluczowym aspektem kontekstualizmu. Pragmatyzm tego podejścia zakłada, że podstawowym miernikiem prawdziwości jest użyteczność. Innymi słowy, oceny idei i wniosków nie dokonuje się na podstawie tego, jak dobrze odzwierciedlają rzeczywistość, ale na podstawie ich funkcjonalności i użyteczności. To od warunków występowania zależeć będzie sposób ujmowania danej rzeczy. Zatem to samo doświadczenie lub zachowanie, występujące w odmiennych warunkach, ujmowane może być w sposób różnorodny i nieobiektywny – gdyż na warunki składają się nie tylko okoliczności publiczne, ale także okoliczności prywatne, obserwowalne tylko dla osoby doświadczającej.

O CBS – kontekstualnej nauce o zachowaniu

Poznanie założeń tej orientacji, pozwala zrozumieć charakter bazujących na niej praktycznych interwencji – w tym także modelu elastyczności psychologicznej. CBS jest podejściem naukowym, którego realizacja koncentruje się na wyjaśnianiu psychologii w kategoriach relacji środowisko-zachowanie. U swoich podstaw ma ono nauki ewolucyjne, a wywodzi się z funkcjonalnego kontekstualizmu, którego podstawowym elementem jest działanie w kontekście, a unikalnym dla niego jako światopoglądu jest wymóg wpływu na zachowanie (Hayes i in., 2012).

Kontekstualna nauka o zachowaniu wypracowuje własne narzędzia, dążąc do zastosowania ich w łagodzeniu ludzkiego cierpienia i zwiększaniu dobrostanu. Wiąże się to z charakterystycznym dla niej podejściem do rozwoju i wykorzystywania wiedzy, mówiącym o tym, że tworzone pojęcia wywodzące się z modeli technicznych, powinny być przede wszystkim przystępne i co za tym idzie użyteczne. Wszystko po to, aby mogły być z powodzeniem stosowane przez psychoterapeutów bez konieczności znajomości zawiłości kontekstualizmu funkcjonalnego (Hayes i in., 2013). Zatem jedną z cech kontekstualnej nauki o zachowaniu jest świadomość potrzeby tworzenia efektywnych, stosunkowo łatwych do aplikowania w terapii narzędzi. Model elastyczności psychologicznej jest przykładem zastosowania tego przekonania w praktyce. Jego sześć procesów – Ja jako kontekst, skupienie na chwili obecnej, defuzja poznawcza, akceptacja, określanie wartości, zaangażowane działanie – spełnia założenie przystępności.

CBS a ACT

Kontekstualna nauka o zachowaniu jako paradygmat badawczy, jest fundamentem terapii akceptacji i zaangażowania (acceptance and commitment therapy, ACT), uznawanej za model transdiagnostyczny ze względu na rozumienie człowieka z funkcjonalnego punktu widzenia, który wykracza daleko poza zwykłą diagnozę psychopatologiczną. Perspektywa ta jest spójna z filozoficznymi założeniami CBS, mówiącymi o tym, że cierpienie ludzkie jest wspólne dla natury człowieka. Dotyczy ono zarówno osób doświadczających stanów klinicznych lub ogólnych problemów zdrowotnych, jak i populacji normatywnych. Należy zaznaczyć, że to, co nauki ewolucyjne, leżące u podstaw tego podejścia, uznają za najważniejsze, to promowanie altruizmu i współpracy wewnątrz zbiorowości. W zgodzie z nimi pozostaje terapia akceptacji i zaangażowania, która za pomocą modelu elastyczności psychologicznej wspiera na poziomie indywidualnym wewnętrzną współpracę i poczucie spójności. Dąży bowiem do ustalenia na poziomie całości doświadczenia osoby, kryterium selekcji opartego na wartościach jednostki.

O ACT jako terapii kontekstualnej

Jednym z podstawowych kierunków rozwoju kontekstualnej nauki o zachowaniu jest, silnie zakorzeniona w funkcjonalnym kontekstualizmie terapia akceptacji i zaangażowania (Biglan i Hayes, 1996). Jest ona podejściem interwencyjnym, obejmującym konkretne metody, o których wiadomo, że wpływają na kluczowe procesy zmiany (Hayes i in. 2013). Metody te postrzegane są z perspektywy modelu elastyczności psychologicznej, stanowiącego podstawę analizy psychopatologii oraz zdrowia psychicznego. Pragmatyzm funkcjonalnego kontekstualizmu obecny w terapii akceptacji i zaangażowania dotyczy zarówno ujmowania jej celu, jak i definiowaniu zdrowia psychicznego. Nie narzuca ona bowiem imperatywnych celów terapii, ani nawet imperatywnej definicji zdrowia. W jej świetle to nie stopień, w jakim zachowanie odpowiada jakiemuś zewnętrznemu wzorcowi, jest miarą zdrowia, ale stopień, w jakim człowiek jest w stanie żyć w sposób adaptacyjny i zgodny z własnymi wartościami. Zatem w procesie psychoterapii to nie treść, a funkcja zachowań ma kluczowe znaczenie. ACT opiera się ona na założeniu, że to, co zniekształca i wzmacnia doświadczanie nieprzyjemnych emocji, prowadząc do angażowania się w problematyczne zachowania, mające na celu uniknięcie lub osłabienie tych nieprzyjemnych emocji, to normalne procesy poznawcze. Takie unikające wzorce zachowań mogą utrudniać lub uniemożliwiać dążenie do osiągnięcia cenionych celów. Zamiast pracować nad zmianą przekonań lub obniżeniem poziomu emocji, podejście ACT angażuje osobę w bezpośrednie doświadczanie problematycznych emocji w kontekście, w którym dosłowne funkcje języka, wzmacniające negatywne konsekwencje tych emocji, zostają usunięte. Zatem podejście to opierając się na funkcjonalnym kontekstualizmie, kładzie nacisk na funkcję myśli, a nie na treść – w przeciwieństwie do tradycyjnej terapii poznawczo-behawioralnej. W całym procesie leczenia akcentowane jest ułatwienie osobie przejścia do bardziej wartościowego – zgodnego z indywidualnymi wartościami – i osobiście satysfakcjonującego życia, w kontekście, w którym wcześniej przeszkadzające nieprzyjemne emocje nie służą już jako przeszkody (Hayes i in., 2013).

Autorka: Weronika Stachowiak

Bibliografia

Arch, J. J., Eifert, G. H., Davies, C., Vilardaga, J. C. P., Rose, R. D., & Craske, M. G. (2012). Randomized clinical trial of cognitive behavioral therapy (CBT) versus acceptance and commitment therapy (ACT) for mixed anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(5), 750–765. https://doi.org/10.1037/a0028310

Biglan, A., Hayes, S. C. (1996). Should the behavioral sciences become more pragmatic? The case for functional contextualism in research on human behavior. Applied and Preventive Psychology, 5(1), 47–57. https://doi.org/10.1016/s0962-1849(96)80026-6

Bluett, E. J., Lee, E. B., Simone, M., Lockhart, G., Twohig, M. P., Lensegrav-Benson, T., & Quakenbush-Roberts, B. (2016). The role of body image psychological flexibility on the treatment of eating disorders in a residential facility. Eating Behaviors, 23, 150–155. https://doi.org/10.1016/j.eatbeh.2016.10.002

de Boer, M. J., Steinhagen, H. E., Versteegen, G. J., Struys, M. M. R. F., i Sanderman, R. (2014). Mindfulness, acceptance and catastrophizing in chronic pain. PLoS ONE, 9(1), Artykuł e87445. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0087445

Bond, F. W., Hayes, S. C., i Barnes-Holmes, D. (2006). Psychological flexibility, ACT, and organizational behavior. Journal of Organizational Behavior Management, 26(1-2), 25–54. https://doi.org/10.1300/j075v26n01_02

Ciarrochi, J., Bilich, L., i Godsell, C. (2010). Psychological Flexibility as a Mechanism of Change in Acceptance and Commitment Therapy. W R. Baer (Red.), Assessing Mindfulness & Acceptance Processes in Clients: Illuminating the Theory and Practice of Change (s. 51-76). Context Press.

Gaudiano, B. A., i Herbert, J. D. (2006). Acute treatment of inpatients with psychotic symptoms using Acceptance and Commitment Therapy: Pilot results. Behaviour Research and Therapy, 44(3), 415–437. https://doi.org/10.1016/j.brat.2005.02.007

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., i Wilson, K. G. (2012). Contextual Behavioral Science: Creating a science more adequate to the challenge of the human condition. Journal of Contextual Behavioral Science, 1(1-2), 1–16. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2012.09.004

Hayes S.C., Strosahl K. D., i Wilson K.G., (2013): Terapia akceptacji i zaangażowania: Proces i praktyka uważnej zmiany. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Hayes, S. C., Zettle, R. D., Biglan, A., i Barnes-Holmes, D. (2016). Wiley handbook of contextual behavioral science. Wiley & Sons, Limited, John.

Lloyd, J., Bond, F. W., i Flaxman, P. E. (2013). The value of psychological flexibility: Examining psychological mechanisms underpinning a cognitive behavioural therapy intervention for burnout. Work & Stress, 27(2), 181–199. https://doi.org/10.1080/02678373.2013.782157

Luoma, J., Drake, C. E., Kohlenberg, B. S., i Hayes, S. C. (2010). Substance abuse and psychological flexibility: The development of a new measure. Addiction Research & Theory, 19(1), 3–13. https://doi.org/10.3109/16066359.2010.524956

Masuda, A., Hayes, S. C., Lillis, J., Bunting, K., i Herbst, S. A. (2009). The relation between psychological flexibility and mental health stigma in Acceptance and Commitment Therapy: A preliminary process investigation. Chicago School of Professional Psychology. DOI:10.5210/bsi.v18i1.2525

Pepper, S.C. (1942). World hypotheses: A study in evidence. Univ of California Press.

Twohig, M. P., Hayes, S. C., Plumb, J. C., Pruitt, L. D., Collins, A. B., Hazlett-Stevens, H., i Woidneck, M. R. (2010). A randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy versus progressive relaxation training for obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(5), 705–716. https://doi.org/10.1037/a0020508

Yadavaia, J. E., Hayes, S. C., i Vilardaga, R. (2014). Using acceptance and commitment therapy to increase self-compassion: A randomized controlled trial. Journal of Contextual Behavioral Science, 3(4), 248–257. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2014.09.002

Zhang, C., Leeming, E., Smith, P., Chung, P., Hagger, M. S., i Hayes, S. C. (2018). Acceptance and Commitment Therapy for Health Behavior Change: A Contextually-Driven Approach. DOI:10.3389/fpsyg.2017.02350